Acetaminophen (paracetamol) là tác nhân bị dùng quá liều hàng đầu ở Bắc Mỹ, tuy nhiên quy trình Prescott ba túi với acetylcysteine tiêm tĩnh mạch (IV) rất phức tạp và dễ bị lỗi, dẫn tới nguy cơ gặp phải phản ứng bất lợi, đặc biệt là phản ứng phản vệ không dị ứng (NAARs). Hơn 15 năm trước, quy trình một túi đơn giản hóa đã được áp dụng bằng cách sử dụng nồng độ tiêu chuẩn để giảm lỗi. Nghiên cứu này được tiến hành đê mô tả tỷ lệ phản ứng bất lợi liên quan đến quy tình một túi kể trên.
N-Acetylcystein tiêm truyền là gì?
Acetylcystein là thuốc giải độc đặc hiệu trong quá liều acetaminophen (APAP), loại ngộ độc dược phẩm phổ biến nhất ở Mỹ và Canada [1, 2]. Quy trình Prescott ba giai đoạn (ba túi), mỗi túi có nồng độ và thời gian truyền khác nhau, vẫn được áp dụng cho chỉ định này trong bốn tập kỷ qua [3, 4].
Phản ứng bất lợi, đặc biệt là phản ứng phản vệ không dị ứng nhẹ (NAARs), thường gặp với quy trình Prescott và có xu hướng xảy ra trong hoặc ngay sau khi truyền túi đầu tiên (là túi dịch đậm đặc nhất) [5–7]. Một bài đánh giá năm 2016 cho thấy tần suất được công bố của NAAR dao động từ 9% đến 69% [6]. Nhóm Nghiên cứu Quá liều Acetaminophen của Canada (CAOS) có cơ sở dữ liệu lớn nhất về quá liều acetaminophen, bao gồm 11.987 ca nhập viện tại 34 bệnh viện ở tám thành phố của Canada từ năm 1980 đến năm 2005 [7], đã nghiên cứu 6455 bệnh nhân được chỉ định quy trình Prescott 21 giờ và thấy rằng NAAR xảy ra ở 8,2% bệnh nhân [7]. Hầu hết trong số này là phản ứng trên da và có thể được điều trị bằng thuốc kháng histamine.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng một cách tiếp cận tiêu chuẩn hóa và đơn giản hơn trong hơn 15 năm [8–11]: phương pháp sử dụng nồng độ 30 mg/mL (30 g/L) cho tất cả các bệnh nhân, bơm tiêm điện được đặt ở nồng độ tiêu chuẩn này. Liều nạp vẫn giữ nguyên 150 mg/kg trong một giờ, nhưng sau đó là truyền duy trì 12,5 mg/kg/h cho đến khi dữ liệu cận lâm sàng cho thấy không phát hiện được APAP, INR < 2 và transaminase trở lại bình thường (giảm >50% so với hoạt độ AST cao nhất được quan sát). Mục đích của nghiên cứu này là mô tả tỷ lệ phản ứng bất lợi liên quan đến chế độ một túi kể trên đã được sử dụng trong 15 năm.
Chúng tôi đã hồi cứu bệnh án, ghi chú của điều dưỡng và ghi chú tiến độ để trích xuất dữ liệu về các phản ứng bất lợi bao gồm: buồn nôn, NAAR và sốc phản vệ (NAAR được định nghĩa là các phản ứng liên quan đến giải phóng histamine bao gồm khó thở, sốc, ngứa và/hoặc nổi mề đay hoặc bất kỳ phản ứng nào cóc thể điều trị bằng diphenhydramine sau khi bắt đầu dùng acetylcysteine). Kết quả chính của chúng tôi là tổng tỷ lệ bệnh nhân có bất kỳ phản ứng bất lợi nào (bao gồm buồn nôn và NAAR).
Kết quả
Đặc điểm bệnh nhân

Kết quả đầu ra
Trong số 202 bệnh nhân, 33 (16,3%) bệnh nhân đã trải qua ít nhất một phản ứng bất lợi sau khi bắt đầu acetylcysteine. Buồn nôn là phản ứng được báo cáo thường xuyên nhất (28 bệnh nhân, tương đương 13,9%).
Ngoài buồn nôn, 8 bệnh nhân (4,0%) đã trải qua tổng cộng mười triệu chứng bao gồm phát ban (5, 2,5%), ngứa (4, 2,0%) và khó thở (1, 0,5%).
8 bệnh nhân (4,0%) tử vong do suy gan cấp với bằng chứng tổn thương gan (INR, AST và ALT tăng) ngay khi nhập viện. Không ai trong số tám người này bị buồn nôn hoặc NAAR. Không có trường hợp tử vong nào do điều trị acetylcysteine.
Bàn luận
Sự phức tạp của chế độ ba túi là nguyên nhân chính gây ra lỗi sử dụng thuốc [11, 13–16]. Sai sót có thể xảy ra với tỷ lệ lên đến một phần ba số lần tiêm acetylcysteine IV phác đồ ba túi [13].
Năm 2001, Ferner và cộng sự đã đo nồng độ acetylcysteine trong các túi chuẩn bị truyền và thấy chỉ 37% số túi nằm trong khoảng ± 10% liều dự định [14]. Vào năm 2017, một nghiên cứu tương tự của Bailey và cộng sự đã xác định rằng liều chính xác (±10% liều khuyến cáo) cũng chỉ đo được trong 50% túi dịch truyền [15]. Nhóm nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng 2/3 trường hợp dùng quy trình ba túi có ít nhất một lần trì hoãn ít nhất 1 giờ với độ trễ trung bình là 90 phút [16].
Mặc dù acetylcystein IV thường rất an toàn và chỉ có tác dụng phụ nhẹ, lỗi pha dung dịch truyền có thể dẫn đến liều cao hơn nhiều, dẫn điến các biến chứng nghiêm trọng bao gồm phù não, co giật, hội chứng urê huyết và tử vong [18–21]. Các phản ứng bất lợi phổ biến hơn có thể bao gồm buồn nôn, nôn và NAAR trong vòng hai giờ đầu tiên sau khi tiêm acetylcysteine [6, 7].
Các phác đồ hai túi khác nhau cho thấy xu hướng giảm sai số liều truyền và phản ứng bất lợi khi so sánh với phác đồ ba túi [22–26]. Các nghiên cứu của Úc và Đan Mạch chứng minh tỷ lệ NAAR chỉ khoảng 4% với chế độ hai túi, tương đương nghiên cứu này [23–26]. Tuy nhiên, giao thức hai túi này đều giữ lại hầu hết sự phức tạp của quy trình Prescott với nồng độ riêng cho mỗi túi và thời gian trễ giữa hai túi.
Trong hơn 15 năm, bệnh viện của chúng tôi đã sử dụng cùng một chế độ liều một túi đơn giản, được mô tả bởi Kao và đồng nghiệp vào năm 2003 [27]. Cụ thể, chúng tôi sử dụng nồng độ đồng đều 30 mg/mL (pha loãng 30g acetylcystein vào 1L Glucose 5% [9–11]. Từ túi này, chúng tôi truyền 150mg/kg trong một giờ đầu (liều nạp) sau đó truyền duy trì 12,5mg/kg/h trong 20 giờ tiếp theo hoặc cho đến khi dữ liệu cận lâm sàng đáp ứng các tiêu chí để ngừng acetylcysteine.
Sự đơn giản của phác đồ một túi này so với phác đồ ba túi tiêu chuẩn và hai túi thúc nâng cao an toàn bằng cách giảm số lượng can thiệp cần thiết. Phương pháp tiếp cận một túi cung cấp tổng liều 400mg/kg trong 21 giờ đầu với một bước tiêu chuẩn hóa duy nhất.
Nghiên cứu hiện tại cung cấp thêm bằng chứng cho thấy phương pháp tiếp cận một túi, một nồng độ là an toàn và được dung nạp tốt bởi bệnh nhân. Các nghiên cứu hồi cứu có thể đánh giá thấp tần suất của các phản ứng bất lợi, đặc biệt là các phản ứng nhỏ hoặc thoáng qua. Tuy nhiên, chúng tôi thấy tần suất của NAAR thấp hơn so với ba túi Prescott và tương đương với tần suất với chế độ hai túi [6, 7, 23–26]. Không ai trong số tám trường hợp tử vong trong mẫu của chúng tôi là do liệu pháp acetylcysteine. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thường báo cáo buồn nôn, có thể là do ảnh hưởng của độc tính acetaminophen chứ không phải là liệu pháp acetylcysteine IV.
Tài liệu tham khảo
- Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, et al. 2018 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 36th annual report. Clin Toxicol (Phila). 2019;57(12):1220–1413.
- Myers RP, Li B, Fong A, et al. Hospitalizations for acetaminophen overdose: a Canadian population-based study from 1995 to 2004. BMC Public Health 2007;7(1):143.
- Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, et al. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J. 1979; 2(6198):1097–1100.
- Acetadote® package insert. Nashville (TN): Cumberland Pharmaceuticals Inc. [accessed 2019 31 May].
- Bonfiglio MF, Traeger SM, Hulisz DT, et al. Anaphylactoid reaction to intravenous acetylcysteine associated with electrocardiographic abnormalities. Ann Pharmacother. 1992;26(1):22–25.
- Sandilands EA, Morrison EE, Bateman DN. Adverse reactions to intravenous acetylcysteine in paracetamol poisoning. Adv Drug React Bull. 2016; 297:1147–1150.
- Yarema M, Chopra J, Sivilotti MLA, et al. Anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine during treatment for acetaminophen poisoning. J Med Toxicol. 2018;14(2):120–127.
- Mullins ME, Dribben WH, Halcomb SE, et al. Comment: frequency of medication errors with intravenous acetylcysteine for acetaminophen overdose. Ann Pharmacother. 2008;42(12):1914–1915.
- Johnson MT, McCammon CA, Mullins ME, et al. Evaluation of a simplified N-acetylcysteine dosing regimen for the treatment of acetaminophen toxicity. Ann Pharmacother. 2011;45(6):713–720.
- Schwarz ES, Mullins ME, Liss DB. When two is not better than one. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(10):2310–2311.
- Mullins ME, Yarema MC, Sivilotti MLA, et al. Comment on “Transition to two-bag intravenous acetylcysteine for acetaminophen overdose”. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(5):433–435.
- Benchimol EI, Smeeth L, Guttmann A, et al., RECORD Working Committee. The REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD) Statement. PLoS Med. 2015; 12(10):e1001885.
- Hayes BD, Klein-Schwartz W, Doyon S. Frequency of medication errors with intravenous acetylcysteine for acetaminophen overdose. Ann Pharmacother. 2008;42(6):766–770.
- Ferner RE, Langford NJ, Anton C, et al. Random and systematic medication errors in routine clinical practice: a multicentre study of infusions, using acetylcysteine as an example. Br J Clin Pharmacol. 2001;52(5):573–577.
- Bailey GP, Wood DM, Archer JR, et al. An assessment of the variation in the concentration of acetylcysteine in infusions for the treatment of paracetamol overdose. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(2):393–399.
- Bailey GP, Najafi J, Elamin MEMO, et al. Delays during the administration of acetylcysteine for the treatment of paracetamol overdose. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(5):1358–1363.
- Awad NI, Geib AJ, Roy A, et al. Protocol deviations in intravenous acetylcysteine therapy for acetaminophen toxicity. Am J Emerg Med. 2020. (online ahead of print). DOI:10.1016/j.ajem.2019.158405
- Bailey B, Blais R, Letarte A. Status epilepticus after a massive intravenous N-acetylcysteine overdose leading to intracranial hypertension and death. Ann Emerg Med. 2004;44(4):401–406.
- Heard K, Schaeffer TH. Massive acetylcysteine overdose associated with cerebral edema and seizures. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):423–425.
- Mullins ME, Vitkovitsky IV. Hemolysis and hemolytic uremic syndrome following five-fold N-acetylcysteine overdose. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):755–759.
- Personne M. A 10-fold dose of N-acetylcysteine with fatal consequences. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(6):446–446.
- Thanacoody HKR, Gray A, Dear JW, et al. Scottish and Newcastle antiemetic pre-treatment for paracetamol poisoning study (SNAP). BMC Pharmacol Toxicol. 2013; 14(20):20–12.
- Chiew AL, Isbister GK, Duffull SB, et al. Evidence for the changing regimens of acetylcysteine. Br J Clin Pharmacol. 2016;81(3):471–481.
- Wong A, Graudins A. Simplification of the standard three-bag intravenous acetylcysteine regimen for paracetamol poisoning results in a lower incidence of adverse drug reactions. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(2):115–119.
- McNulty R, Lim JME, Chandru P, et al. Fewer adverse effects with a modified two-bag acetylcysteine protocol in paracetamol overdose. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(7):618–621.
- Schmidt LE, Rasmussen DN, Petersen TS, et al. Fewer adverse effects associated with a modified two-bag intravenous acetylcysteine protocol compared to traditional three-bag regimen in paracetamol overdose. Clin Toxicol. 2018;56(11):1128–1134.
- Kao LW, Kirk MA, Furbee RB, et al. What is the rate of adverse events after oral N-acetylcysteine administered by the intravenous route to patients with suspected acetaminophen poisoning?. Ann Emerg Med. 2003; 42:742–750.
- Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose?. Clin Toxicol. 2019;57(8):686-691. DOI:10.1080/15563650.2019.1579914
- Dawson AH, Henry DA, McEwen J. Adverse reactions to N-acetylcysteine during treatment for paracetamol poisoning. Med J Aust. 1989;150(6):329–331.
- Lynch RM, Robertson R. Anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine: a prospective case controlled study. Accid Emerg Nurs. 2004;12(1):10–15.
- Waring WS, Stephen AF, Robinson OD, et al. Lower incidence of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in patients with high acetaminophen concentrations after overdose. Clin Toxicol (Phila). 2008;46(6):496–500.
- Pakravan N, Waring WS, Sharma S, et al. Risk factors and mechanisms of anaphylactoid reactions to acetylcysteine in acetaminophen overdose. Clin Toxicol (Phila). 2008;46(8):697–702.
- Schmidt LE. Identification of patients at risk of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in the treatment of paracetamol overdose. Clin Toxicol. 2013;51(6):467–472.
Pingback: BFS-Depara trở thành Nhà tài trợ của Hội nghị Quốc tế Chuyên ngành Chống độc - Cập Nhập Điều Trị
Pingback: [BFS DEPARA] HẬU QUẢ NGUY HIỂM TỪ TỔN THƯƠNG GAN DO NGỘ ĐỘC PARACETAMOL - Cập Nhập Điều Trị